潮南区两英镇“6·4”一般事故调查报告

2014年6月4日，位于潮南区两英镇的皇都大酒店二楼宴会厅装修装饰工地发生1名作业人员因病倒下致触电死亡事故，造成1人死亡。

接到事故报告后，潮南区两英派出所第一时间赶赴现场调查处置，区安监局、两英镇政府等单位及时派员到事故现场察看了解情况并指导做好善后工作。2014年6月6日市安委办向潮南区政府发出《事故挂牌督办通知》，要求依法组织事故调查处理。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定和市安委办《事故挂牌督办通知》的要求，以及区政府领导的批示精神，2014年6月11日，区安监局向区政府上报关于成立事故调查组的请示，区政府作出批复同意成立由区安监局主要负责人任组长，区安监局、监察局、公安分局、住建局、供电局、总工会及两英镇政府派人组成的事故调查组（下简称：事故调查组），并邀请区检察院派员参加，对该起事故进行调查。

2014年7月14日，事故调查组召开会议，做好事故调查的各项准备工作，并于7月16日进驻事发地两英镇墙新居委开展调查。由于该起事故触电原因勘查认定难度大，影响调查进度，调查组未能在规定时间内提交事故调查报告，于7月31日以区安监局名义向区政府申请将调查报告提交时间延长60日，并得到区政府批复同意。事故调查组经过对现场进行反复勘查、技术分析及对相关人员进行笔录询问调查了解，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质，提出了对该事故的处理建议以及防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

事发施工工地为位于潮南区两英镇墙新居委的皇都大酒店二楼宴会厅，该项目业主为汕头市皇都大酒店有限公司。

汕头市皇都大酒店有限公司计划对皇都大酒店二楼宴会厅主席台两侧工作间和天花进行重新维修装饰，维修装修面积约80平方米。2014年6月1日，皇都大酒店派代表王济南（男，45岁，潮阳区和平镇人，系该酒店副总经理）与个人包工头郑沐生（男，47岁，潮阳区文光街道人）签订《维修工程合同》，双方约定以包工包安全不包料的方式，由郑沐生承修天花、木隔墙等木工工程，工程造价8．5万元。6月3日，个人包工头郑沐生组织一些不具备建筑施工相关资质的施工人员进驻现场进行施工作业。

二、事故发生经过和事故救援情况

2014年6月4日上午8时开始，皇都大酒店二楼宴会厅维修装修施工工地4名作业人员（其中焊工2名、木工2名）分开各自在宴会厅的四个角落施工作业；至上午10时20分左右，木工石水民（男，47岁，江西人）发现木工舒克兵施工作业的角落有一段时间没有动静，便过去看个究竟，一看就发现舒克兵躺在地上，头部侧靠在旁边的铁架上，便上前叫舒克兵，但舒克兵一动不动，就急忙叫来焊工代魁元；代魁元过来后用手去推舒克兵的手臂，可舒克兵还是毫无反应；石水民急忙拨打110报警，代魁元呼叫120救护车；120救护车先到达后将舒克兵送往潮南民生医院抢救，经抢救无效死亡；两英派出所接警后到达事故现场进行调查处置和控制有关人员。潮南区公安司法鉴定中心法医鉴定的结论是“舒克兵死因符合触电死亡”【法医鉴定证号为（汕潮）公（司）鉴（尸）字〔2014〕94号】。

2014年6月25日，经双方自愿协商同意，达成调解协议，由郑沐生一次性经济赔偿死者舒克兵家属人民币60万元，双方在赔偿《协议书》上签名。死者舒克兵尸体已火化。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次事故造成1人死亡，死者舒克兵，男，44岁，湖北省阳新县龙港镇大坜村三组人，身份证号码：440222****12015859，系刚被郑沐生雇用一天的木工。直接经济损失60万元，主要用于死者舒克兵家属一次性经济赔偿金、丧葬补助金以及供养家属生活费、抚恤金等费用。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1．直接原因：事故调查组查阅了公安机关向舒克兵家属所作的询问笔录、赔偿《协议书》和舒克兵家属出具的《刑事谅解书》及调查组对当班工友的笔录询问等书证言证物证，都反映证实舒克兵身体自身有病。并经事故现场反复勘验、比照、核对和综合分析后认为，施工队按照施工进度需对宴会厅西北角处小房间封板，连接在该小房间靠北墙上电闸的临时电线需拆卸掉，舒克兵应是擅自用螺丝刀（参与施救的工友发现当时舒克兵手握螺丝刀）去拆卸时，由于舒克兵自身发病，身体突然倾倒下后手不慎误触碰到螺丝刀前端的金属导体，加上现场该段电线是临时驳接没有安装漏电保护器（当时现场无断电的迹象），安全条件差，身体瞬间通过电流，被工友发现后，经抢救无效死亡，最终酿成触电事故，是事故发生的直接原因。

2．间接原因

（1）皇都大酒店有限公司将维修装修项目发包给不具备安全生产条件和相应资质的包工头郑沐生，对现场施工作业人员安全教育培训和监督不到位，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）包工头郑沐生的施工作业不具备安全生产条件和相应资质而承揽皇都大酒店宴会厅装修装饰项目，安全主体责任不落实，安全条件不具备，现场管理不到位，未排查整治施工作业现场用电线路等方面事故隐患（现场存在临时驳接的该段电线无经过漏电保护器未起到瞬时断电保护作用等安全隐患）；无建立健全安全规章制度，无执行临时用电许可制度，劳动防护措施不到位，对从业人员安全教育培训，特别是对新进员工安全“三级教育”不落实，未告知员工现场存在的危险因素，是导致事故发生的间接原因之二。

（3）皇都大酒店有限公司派驻施工现场管理的余立新（男，48岁，皇都大酒店工程部经理）安全监督履职不到位，安全统一协调、管理松懈，未严格督促施工方严格执行安全规章制度，在施工现场只留下一个酒店自有的电箱由施工方自己驳接临时用电，而该电箱只有配置空气开关而无安装漏电保护器，临时电线驳接一段距离的电线后才由施工方敷设漏电保护器，对无敷设漏电保护器中间那段电线存在的事故隐患未及时处置和消除，未尽到告知提醒施工方和检查现场安全生产情况的职责，是导致事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

事故调查组通过现场反复勘查、技术分析及对相关人员进行笔录询问、调查了解，经综合分析认定，该事故是舒克兵在明知自身有病的状态下仍带病进行施工作业，在个人擅自拆卸临时用电线路时，由于身体突发病倾倒不慎手误触碰到螺丝刀前端金属导体致使身体通过电流，造成触电死亡的一般事故。

五、责任的认定以及对事故责任者的处理建议

为吸取教训，举一反三，严肃法纪，教育警示，防止类似事故发生，提出以下处理建议：

（一）死者舒克兵，明知自身有病的状态下仍带病进行施工作业，个人擅自在拆卸临时用电线路时，由于身体突发病倾倒不慎手误触碰到螺丝刀前端金属导体致使身体通过电流，造成触电死亡事故，对该事故应负直接责任。鉴于其在事故中身亡，建议免于责任追究。

（二）皇都大酒店有限公司将维修装修工程项目发包给不具备安全生产条件和相应资质的包工头郑沐生，对施工过程中安全统一协调、管理不到位，应对该起事故负一定管理责任。鉴于酒店能够正视问题，积极配合事故调查和做好善后工作，建议由区安监局依据《安全生产法》第四十一条、第八十六条规定，对该公司另予立案处罚。

（三）包工头郑沐生，不具备安全生产条件和相应资质而承揽皇都大酒店宴会厅装修装饰工程项目，安全主体责任不落实，安全条件不具备，现场管理不到位，对施工现场事故隐患排查不彻底，无建立健全安全规章制度，无执行临时用电许可制度，劳动防护措施不到位，对从业人员安全教育培训，特别是对新进员工安全“三级教育”不落实，未告知员工现场存在的危险因素，应对该起事故负一定管理责任。鉴于郑沐生能够正视问题，积极配合事故调查和做好善后工作，对死者家属尽到赔偿责任，死者家属也出具了《刑事谅解书》，对郑沐生表示谅解，并依法向公安机关请求不予追究其刑事责任，建议由区安监局依据《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第八条、第十条、第二十六条规定，对郑沐生另予立案处罚。

（四）皇都大酒店有限公司派驻施工现场管理的余立新，安全监督履职不到位，现场安全管理、协调工作不落实，未严格督促施工方严格制定和执行安全规章制度，对施工现场存在的事故隐患未及时发现和消除，未尽到告知提醒施工方和检查现场安全生产情况的职责，对该起事故负一定管理责任。鉴于该员不是行政监察对象，建议该公司按照企业规章制度进行处理。

若司法机关发现该事故有人员涉嫌犯罪的，由司法机关依法独立进行调查处理。

六、事故防范和整改措施

（一）皇都大酒店有限公司要深刻吸取事故教训，举一反三，切实负起安全生产主体责任，不得再将工程项目发包给不具备安全生产条件和相关资质的单位和个人，在公司内部建立健全安全生产责任制，加大安全投入，开展企业内部安全隐患排查治理，强化安全管理，加大安全教育培训力度，举办一次现场事故警示教育，提高员工安全意识，杜绝“三违”行为，全面提升安全管理水平，防止类似事故的发生。

（二）墙新居委会及其干部应从该起事故中吸取深刻教训，举一反三，切实加强对安全生产工作的组织领导和履职，进一步落实安全责任，强化对企业主要负责人和安全管理人员的安全宣传教育，组织对辖区内建筑施工、生产经营单位进行全面的隐患排查治理，做到发现事故隐患和“三违”行为，坚决落实整改，绝不手软，防止类似事故的发生。

（三）两英镇政府应切实树立“红线”意识，深刻吸取事故教训，举一反三，进一步落实责任，督促属下有关部门和各村（居）加强巡查监管，结合安全生产“八打八治”打非治违专项行动，加大安全生产宣传教育力度，迅速掀起事故隐患排查治理专项行动，及时消除事故隐患，尤其要加强对建筑施工工地、生产经营单位用电设施和电器线路的隐患排查治理，及时消除各类事故隐患，严防类似事故的发生。

潮南区两英镇“6·4”一般事故调查组

2014年9月22日